Медична реформа – це не боляче. Розбираємося, що відбувається

Схоже, що українці однаково сильно бояться двох речей – теперішньої української системи медичного обслуговування та медичної реформи. Ми зібрали всю актуальну інформацію про медрефрму, поговорили з експертами, лікарями та пацієнтами, і готові поділитися з вами.

Словник медреформи

Госпітальний округ – територіальне об’єднання з приблизно трьох районів, що нараховує від 120 до 200 тисяч населення. Госпітальні округи будуть створені в рамках медичної реформи, щоб оптимізувати кількість та якість державних медичних закладів на душу населення та мати змогу модернізувати систему медичного забезпечення країни.

Гарантований пакет медичних послуг – чітко визначений набір медичних послуг та ліків, який зможуть безкоштовно або за співоплату отримати всі українці. Гарантований пакет медичної допомоги щороку переглядатиметься та публікуватиметься щороку.

Амбулаторія –  лікувально-профілактичний заклад першого рівня, який надає основні види медичної допомоги як в самій амбулаторії, так і вдома. Від поліклініки амбулаторія відрізняється меншою кількістю послуг.

Паліативний центр – медичний заклад, в якому завданням лікарів та медичного персоналу є поліпшення якості життя пацієнтів зі смертельними захворюваннями шляхом запобігання і полегшення страждань, оцінці й лікування болю та інших фізичних симптомів, а також наданню психосоціальної і духовної підтримки.

Стаціонар – медична установа з ліжками для хворих. Себто лікарня, в яку кладуть хворих, яким необхідна госпіталізація і цілодобовий нагляд лікарів.

Співоплата – нове для української медицини поняття, яке вперше вводить в обіг нова медична реформа, означає доплату за медичні послуги, які не будуть входять до гарантованого державою пакету медичних послуг, але частково оплачуються пацієнтом, а частково – державою.

*   *   *

Медична реформа вже почалася?

Так, 30 листопада 2016 року уряд ухвалив постанову №1013-р «Про схвалення Концепції реформи фінансування системи охорони здоров’я».

Згідно з цим документом, перший етап медреформи стартував вже 1 січня 2017 року. На цьому етапі буде змінено модель фінансування первинної ланки медичної допомоги. У Міністерстві охорони здоров’я, втім, запевняють, що законодавчі та адміністративні перетворення на рівні міністерства, уряду, парламенту та регіональних управлінь займуть щонайменше півроку. Загалом перехід на нову систему фінансування медицини розраховано на три роки і остаточне впровадження очікується у 2020 році.

Що значить “первинна ланка медичної допомоги”? Що це за ланки?

Медична система України складається з трьох рівнів або ланок надання медичної допомоги.

Первинна (амбулаторна) ланка – це невідкладна допомога та допомога, що надається пацієнтам за місцем проживання або перебування лікарями загальної практики (лікування отруєнь, простих типових захворювань типу застуд та грипів, простих травм, алергічних реакцій). На цьому ж рівні проводять базові аналізи, збір крові, рейнтгени. До закладів первинного рівня медичної допомоги відносять амбулаторії, поліклініки та кабінети сімейних лікарів.

Вторинна ланка – здійснення типових операцій та стаціонарного лікування. На другому рівні працюють районні та міські лікарні міст, містечок та райцентрів. Саме до закладів другого рівня нас направляють сімейні лікарі на додаткові обстеження, розширені аналізи, лікування гайморитів, запалень легень та багато чого іншого. На цьому рівні працює набагато більше вузьких спеціалістів – лори, гінекологи та урологи, невропатологи, окулісти, ортопеди та всі інші. Раніше вузькі спеціалісти працювали і в медичних закладах першого рівня, але в 2011 році їхню кількість скоротили, натомість збільшили кількість сімейних лікарів і амбулаторій. Та ви мабуть і самі помітили, що амбулаторії почали активно відкриватися в дитячих садочках та інших приміщеннях ваших мікрорайонів і тепер аби піти до лікаря з простудою, часто треба просто перейти дорогу. Це теж частина реформи.

Третинна ланка – це рівень висококваліфікованої медичної допомоги. На цьому рівні здійснюється діагностика складних захворювань та нетипових відхилень, складні операції – діагностика та лікування всіх різновидів онкозахворювань, нетипових патологій та ускладнень. На цьому рівні працюють дослідницькі інститути, вузькоспеціалізовані лікарні та госпіталі.

А як все це фінансується зараз?

Класично. Щороку уряд виділяє гроші з державного бюджету на фінансування всіх державних закладів медичного обслуговування. Сума коштів, яка виділяється урядом на кожен заклад, визначається кількістю співробітників, кількість яких у свою чергу визначається кількістю ліжкомісць (для закладів другої та третьої ланки, в яких передбачено госпіталізацію) та кількістю територіально приналежних до закладу пацієнтів (тобто людей, які прописані на територіях поряд з поліклінікою) для закладів першої ланки (поліклінік та амбулаторій).

І що з цим не так?

Все. По-перше, дуже багато лікарень постійно незаповнені, хоча місць як таких мають багато. Тобто фактично держава платить лікарням за теоретичну можливість лікувати певну кількість пацієнтів, коли насправді пацієнтів набагато менше. Платить за непотрібний великий штат лікарні, за опалення, водопостачання, електроенергію всіх лікарняних приміщень, хоча на практиці використовується з них хіба третина.

Такою ж є і ситуація з поліклініками – держава дає поліклінікам та лікарням гроші на всіх, хто теоретично може захворіти і прийти до лікаря, тобто всім зареєстрованим в окрузі, незалежно від того, потребують вони реально медичної допомоги чи ні. Згадайте, коли ви востаннє відвідували свого дільничного лікаря? Ну скажімо, півроку або рік тому. І це нормально. Ви здорова молода людина, мали кілька простуд – і ті ви перенесли на ногах, але весь цей час держава продовжувала платити за ваше лікування.

medical project

Що зміниться тепер?

Головний принцип. Тепер держава буде видавати лікарням гроші не на потенційних пацієнтів (яким, можливо, й не знадобиться лікування), а просто оплачувати надані лікарнею медичні послуги. Державою буде визначено вартість медичних послуг за офіційно прийнятим в державі переліком хвороб (в медичній термінології – нозологій) та вартість ліків, необхідних аби ці послуги надавати.

Тепер розподіл бюджету буде відбуватись на національному рівні і здійснюватись новим органом – Національною службою здоров’я. Первинна допомога буде фінансуватись за єдиним для всієї країни тарифом – певна сума на пацієнта. Втім щоб забезпечити ефективне мікробюджетування в середині самого закладу – лікарні залишать у власності місцевих рад. Отже рішення будуть приймати не в кабінеті міністрів, а ближче до місця подій.

Основне фінансування (на пацієнта) лікарні будуть отримувати помісячно. А частину коштів, яку реформатори МОЗ називають “глобальним бюджетом”, адже вона не розписана на конкретні статті витрат і дає змогу управлінцям витрачати їхна власний розсуд, держава буде надавати авансом.  Держава повинна буде визначити частку цього авансування. Наприклад, у Молдові на початку аналогічної реформи така частка становила 70%. Решту держава повертатиме лікарням за фактом підтвердження витрат.

Втім, з прогресом реформи держава отримає змогу авансувати все менше за рахунок співоплати медичних послуг самими пацієнтами. Співоплата – це доплата пацієнтами за послуги, що не входять до базового безкоштовного пакету або входять не повністю.

Співоплата послуг пацієнтами буде офіційною, в касу лікарні. Тобто ми з вами матимемо змогу офіційно оплатити всі послуги і ліки, що не входитимуть або входитимуть лише частково до гарантованого пакету кожного пацієнта.

А що таке гарантований пакет і що до нього входить ?

Гарантований пакет – це ваша безкоштовна медична страховка від держави. Тобто всі ми матимемо перелік медичних послуг, які держава готова нам надати безкоштовно. Все, що в цей перелік не входитиме, ми змушені будемо оплачувати. Офіційно і в касу медичного закладу. Ці кошти заклад зможе використовувати на свій розсуд. Наприклад, вкладати у розвиток лікарні.

По суті – держава бере на себе реальний, а не номінальний контроль над медициною, адже сьогодні держава безкоштовно обіцяє все, коли по суті не дає майже нічого, і нам все одно самостійно доводиться шукати лікаря, який надасть нам потрібні медичні послуги на належному рівні і платити за послуги готівкою в руки лікарям (без цін, чеків і т.д.).

До пакету входитиме первинна допомога (тобто те, з чим ви ходите до вашого дільничного лікаря – простуди, отруєння, проблеми з кров’яним тиском та різні нездужання) та екстрена медична допомога (у випадку критичних станів, поранень та нещасних випадків), основні види амбулаторних послуг за направленням первинного лікаря, основні види стаціонарної допомоги за направленням лікаря, основні лікарські засоби внесені до переліку, кошти за які лікарні буде відшкодовано державою.

Конкретний склад гарантованого пакету ще не визначено, але існує закритий проект документу, який наразі обговорюється з експертами. Поки все страшенно конфіденційно, але експерти запевняють, що все “на основі міжнародного досвіду з урахуванням українських реалій”. Зовсім скоро має розпочатись публічне обговорення документу. Але дата “скоро” поки не уточнюється.

Звучить непогано. Нехай роблять, в чому проблема?

На жаль, складнощів дуже багато.

По-перше, сам принцип співоплати медичних послуг самими пацієнтами дещо суперечить Конституції України. Згідно 49-ї статті Конституції, “У державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно; існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена.”

Втім різні експерти бачать цю проблему по-різному. Деякі вважають, що колізію ми і так маємо, адже медицина вже давно не безкоштовна і в системі охорони здоров’я весь час відбувається колосальний обіг сірих коштів (наших з вами, так званих, благодійних внесків: 200 гривень – нянечці, 100 – санітарці і 1500 – лікарю, “щоб заходив частіше”), які осідають в кишенях і не йдуть на розвиток лікарень, хоча мали б. То чому б не визнати нарешті цю колізію офіційно та не внести змін до Конституції?

А інші переконують, що конституція – взагалі не проблема, адже в ній немає навіть такого поняття як “медична послуга”, а саме це поняття буде ключовим у випадку зі співоплатою.

По-друге, дуже ресурсо- та часозатратним є процес складання списку хвороб (нозологій), визначення меж лікування кожної недуги та гарантованих препаратів, а головне – встановлення цін на ці послуги. Цей процес називається ідентифікацією послуг і його має бути проведено для кількох десятків тисяч найрізноманітніших захворювань. Експерти побоюються, що лише ця частина роботи може зайняти довгі місяці, якщо не роки. Міжнародні протоколи нам тут також мало допоможуть, адже вони є просто розписаним процесом лікування кожної хвороби. Не вийде також сліпо запозичити систему гарантованих пакетів з-за кордону, адже ці системи є принципово різними для різних держав.

Втім МОЗ запевняє, що якраз тут проблеми немає. Для того, щоб не встановлювати ціни на лікування всіх захворювань і надання всіх послуг, міністерство пропонує метод оплати за діагностично-спорідненими групами (ДСГ).  ДСГ – це широкі групи надання медичної допомоги, що передбачають приблизно однакові обсяги витрат і складність. Така система, стверджують вони, широко розповсюджена у світі. Україна збирається адаптувати та згодом використовувати для оплати послуг, пранаймні, за стаціонарне лікування австралійську систему ДСГ.

По-третє, поки не дуже зрозуміло, як саме будуть встановлювати ціни на медичні послуги: чи будуть вони ринковими, або меншими від ринкових. На думку директора Revival Institute for Future Вадима Арістова, ціни на послуги будуть результатом консенсусу між лобістами від головних лікарів та реформаторами МОЗ. Скоріше за все, це буде бюджетною втратою для держави.

Втім таке рішення все ж краще за інший варіант: коли держава зверху надиктовує “економічно обґрунтовані” ціни, а лікарі знизу заявлять свої “ринкові” тарифи. І одних, і інших можна зрозуміти, адже формування цін на теперішньому сірому ринку в принципі мало пов’язане з реальною вартістю препаратів та процедур, і лікарі не захочуть втрачати або зменшувати свій дохід, а державі, в свою чергу, вигідно занизити ціни аби зекономити бюджетні гроші.

Тож консенсусне вирішення цього питання є критичним для всієї реформи – адже “занизькі державні” ціни по суті сприятимуть збереженню сірого ринку медичних послуг або вимагатимуть зависокої співоплати з боку самих пацієнтів, а “зависокі лікарські” – спустошуватимуть державний бюджет.

В міністерстві, в свою чергу, стверджують, що принцип формування цін буде прозорим, далі нікуди. А основними факторами будуть:

  • пріоритети політики в охороні здоров’я
  • наявні ресурси
  • собівартість надання послуг
  • переговори з надавачами послуг

Хоча не виключнено, що останній фактор якраз і пердбачає пошук консенсусу описаного вище. Більше того в МОЗ обіцяють зібльшити фінансування на медицину і розглядати витрати на охорону здоров’я як “інвестиції”.

З іншого боку, не зважаючи на приємну філософію, реформу, не в останню чергу, гальмують постійні зміни кадрів у міністерстві – відставка міністра Олександра Квіташвілі, невизначеність нового уряду з позицією міністра охорони здоров’я, тимчасовий виконавець обов’язків міністра Віктор Шафранський, і врешті решт призначення в.о. Уляни Супрун. Приблизно те саме протягом майже всього 2016 року відбувалось і з заступниками міністра. Станом на початок 2017 року виглядає так ніби більш-менш стабільну команду МОЗ нарешті сформовано, але міністерські реформатори досі не можуть знайти спільної мови з профільним комітетом Верховної Ради України, який в свою чергу активно лобіює інтереси певних депутатських груп та бізнесів, які стосуються медичних закупівель та інтереси “головних лікарів”, що стосується реформи. Загалом вся кадрова війна – це намагання знайти баланс між інтересами держави, пацієнтів та лікарів.

Це правда, що закриватимуть лікарні?

 Так, правда.

Закриття одних лікарень і зміна статусу інших відбувається в рамках поділу України на госпітальні округи, та зміни спеціалізації деяких закладів.

Кожну область поділять на декілька госпітальних округів, кожен матиме в своєму центрі мінімум одну головну лікарню округу. Якщо така лікарня буде закладом другого рівня, округ може охоплювати до 200 тисяч осіб. Якщо лікарня нижчого, першого рівня – до 120 тисяч.

Крім головної лікарні, в окрузі будуть дрібніші медичні заклади іншої спеціалізації.

Зараз визначається, скільки буде госпітальних округів. До 1 лютого 2017 року обласні адміністрації мають подати до Кабміну запропонований поділ у своїх областях.

Насправді, історія з переділом України на госпітальні округи почалася майже 10 років тому, в далекому 2008 році. Ідея належала європейцям, проект називався “Сприяння реформі вторинної медичної допомоги в Україні”. А рухатись проект почав, як не дивно, за Раїси Богатирьової.

За цей час розподіл багато разів переосмислювали. Наприклад, у Полтавській області у 2011 році було заплановано створення 11 госпітальних округів, але після інвентаризації їхню кількість скоротили до чотирьох.

Що поява госпітальних округів змінить для пересічного пацієнта?

Буде менше лікарень зі стаціонаром, але більше добре обладнаних амбулаторій.

При цьому розміщення головних окружних лікарень буде розраховане так, щоб пацієнти могли доїхати до них максимум за 60 хвилин. Радіус зони обслуговування, тобто відстань від головної лікарні до найвіддаленіших частин округу, має бути не більшою за 60 кілометрів. Це прописано у постанові Кабміну.

Наприклад, якщо зараз в кожному районному центрі є головна, районна лікарня, куди стікаються пацієнти з одного району то після поділу на госпітальні округи, “головна” лікарня буде одна на кілька районів. Інші можуть змінити статус і стати амбулаторіями, паліативними центрами, поліклініками.

Незадоволених багато. Пацієнти не хочуть далеко їздити, а лікарі – змінювати місце проживання. Райони протестують і скоріше за все кількість округів збільшиться. Та і згідно концепції затвердженої урядом пацієнти повинні мати змогу доїхати до окружної лікарні максимум за 60 хв. Себто геноциду українського народу ніхто не планує.

Для тих районів, де не буде центру госпітального округу – реформа також має вихід. Ідея полягає у зменшенні потреби їздити до лікарні. Реформатори планують забезпечити сімейних лікарів всіма необхідними умовами для роботи та новими інструкціями та інструментами для сучасної діагностики і лікування – щоб вже на місці можна було вирішити 80% медичних проблем.

От тільки експерти сумніваються, що все вийде так скоро. Територіальна частина медичної реформи впирається в іншу реформу – адміністративну, адже доки не відбудеться остаточний адміністративний переділ українських територій немає сенсу впроваджувати й медичний, адже для останнього важливими є густонаселеність районів, які входитимуть до госпітального округу, кількість вже існуючих закладів та спеціалістів і т.д.

А навіщо взагалі це робити?

Якщо одним словом – пора. З моменту отримання незалежності (тобто 25 років) в Україні не відбувалось жодного реформування, серйозного вдосконалення та відкриття нових медичних закладів стаціонарного лікування (саме лікарень здебільшого стосується переділ). Весь цей час ми з вами користувались радянською спадщиною. Ця спадщина серйозно технічно застаріла і вичерпалась, багато закладів потребують капітального ремонту, а витягти з руїни одразу всі (тобто сотні лікарень по всій країні) держава просто не в змозі. Саме тому було прийнято стратегічне рішення ліквідувати одні (часто апріорі не рентабельні) лікарні, та підтримати – інші, згуртувавши навколо них основну масу пацієнтів.

У віддалених селах є лікарні, через які за рік проходить щонайбільше кілька десятків пацієнтів, в той час як держава витрачає на утримання закладу сотні тисяч, а то й мільйони гривень.

Зрозуміло. Ну звучить все досить просто

Тільки звучить просто.

Аби ця та всі інші частини реформи ефективно втілити у життя, потрібно, в першу чергу, змінити світогляд лікарів. МОЗ та громадські організації готують цілі сценарії клієнто-орієнтованого поводження з пацієнтом для лікарів, сучасні тренінгові програми для керівництва лікарень про те, як зібрати своїх пацієнтів та задовольнити їхні вимоги на гідному, а головне конкурентному рівні. Адже саме створення конкурентного ринку медичних послуг є основною метою всієї реформи. Само собою, реформа планує запропонувати значно вищу компенсацію за робочий час для медичного персоналу. За розрахунками експертів аналітичного проекту «ПРАЙМ», збільшення заробітків медичного персоналу відбудеться за рахунок скорочення адмінвитрат нав’язаних лікарням державою та оптимальнішому використанню всії інших частин державного бюджету на медицину. (Наприклад з 246 грн, які держава виділяла на одного пацієнта первинної ланки в 2016 році, 60 грн вона повертала собі назад у вигляді податків і 110 – у вигляді нав’язаних адмінвитрат) Витарти скоротяться не в останню чергу через реєстрацію лікаря як самокерованого підприємця на спрощеній системі оподаткування.

Це має зробити професію лікаря популярною та конкурентною.

А що за конфлікт у в.о. міністра здоров’я Уляни Супрун і відомого хірурга Бориса Тодурова? Він має стосунок до медичної реформи?

Не зовсім. Він не має стосунку до великої медреформи, про яку ми говоримо – зміну системи постачання послуг населенню.

На початку січня голова Інституту Серця і відомий кардіохірург Борис Тодуров звинуватив в.о. міністра охорони здоров’я Уляну Супрун та її співробітників в тому, що вони саботували державні тендери з закупівлі ліків та обладнання, які тепер відбуваються за участі міжнародних організацій. Тодуров каже, що через це постраждав його заклад і відповідно – пацієнти.

МОЗ відповів, що з закупівлями все нормально і все заплановане обладнання та ліки були надані Інститутові Серця. В той же час, журналісти знайшли у Тодурова великий будинок, а в закупівлях його інституту – завищенні ціни.

Ця історія доволі заплутана. І Супрун, і Тодуров отримали багато підтримки. Тут детально описана хронологія скандалу та звинувачення Тодурова у махінаціях з закупівлями. А тут сам хірург розповідає як фінансується інститут серця, куди, на що і скільки щоденно йде грошей.

Джерела: Для написання цього тексту ми використали офіційні матеріали сайту Міністерства Охорони Здоров’я України, матеріали менеджера групи “Реформа системи охорони здоров’я” Реанімаційного пакету реформ Олександра Ябчанки, а також говорили з наступними експертами: Ігор Яковенко (Інститут Суспіьно-екномічних досліджень, екс-заступник міністра охорони здоров’я, 2008-2010 роки, кандидат економічних наук), Костянтин Іщейкін (народний депутат України, голова підкомітету з питань бюджетної політики та удосконалення положень Бюджетного кодексу України, доктор медичних наук, професор, лікар вищої категорії), Олександр Данилюк (головний спеціаліст відділу медицини АТО), Вадим Арістов (MD/MBA/CAP-e, керівник проекту реформи первинної ланки медицини «ПРАЙМ», директор Revival Institute for Future).

Текст: Дарина Шевченко

http://www.lustrum.com.ua/series-medical/

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *